Eenden Rally

Inschrijfformulier Rode Kruis Eenden Rally 2011

Vul het onderstaande formulier in om je in te schrijven voor de Rode Kruis Eenden Rally 2011.

Kosten

De kosten voor deelname bedragen € 65,00 per equipe (een equipe bestaat uit 2 personen)

Voor extra passagiers geldt een toeslag van € 25,00 per persoon. U krijgt daarvoor een rallybordje, routeboek, koffie, een lunch en een eenvoudige maaltijd aan het eind van de dag. (Als u vegetariër bent kunt u dat aangeven bij bijzonderheden) De opbrengst komt ten goede aan het Ned. Rode Kruis District Drenthe en zal worden besteed aan de Drentse Week (Dit zijn vakantieweken voor mensen met een lichamelijk of sociale beperking)

Verwerking inschrijving

Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u een bevestiging. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via het contactformulier of bellen met 0593 – 524618 (Jan en Ellen van ’t Spijker)

De inschrijving sluit op 15 augustus 2011 of als het aantal van 101 equipes is behaald

Voor betaling kunt u gebruik maken van rekeningnummer 317 007 300 t.n.v. Distr. Drenthe Ned. Rode Kruis o.v.v. Rode Kruis Eenden Rally, uw naam en woonplaats.


Inschrijfformulier

Gegevens chauffeur:  
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
E-mail adres
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Gegevens bijrijder:  
Achternaam
Voornaam
E-mail adres
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Gegevens Citroën:  
Type Citroen
Bouwjaar
Kenteken
Overige passagiers:  
Aantal volwassenen
Aantal kinderen
Vul hier eventuele vragen of opmerkingen in

 Ik ga akkoord met de voorwaarden van de Rode Kruis Eenden Rally 2011.