Eenden Rally

Inschrijfformulier Rode Kruis Eenden Rally 2013

Vul het onderstaande formulier in om je in te schrijven voor de Rode Kruis Eenden Rally 2013.
Kosten
De kosten voor deelname zijn als volgt:
€ 75,00 per equipe van 2 personen. U krijgt daarvoor een volledig verzorgde dag inclusief ontvangst met koffie, een lunch, een warme maaltijd, het rallyboek en een rallyschildje.
Voor extra passagiers is het tarief € 25,00 per persoon, voor kinderen tot en met 12 jaar wordt € 15,00 in rekening gebracht.

Verwerking inschrijving
Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u een bevestiging. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via het contactformulier ofbellen met 0593 – 524618 (Jan en Ellen van ’t Spijker).

De inschrijving sluit op 1 april 2013

 

Voor betaling kunt u gebruik maken van rekeningnummer NL92RABO 0317 0073 00 t.n.v. NRK District Drenthe o.v.v. Rode Kruis Eenden Rally en uw naam en woonplaats.

 

 


Inschrijfformulier

Gegevens chauffeur:  
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
E-mail adres
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Gegevens bijrijder:  
Achternaam
Voornaam
E-mail adres
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Gegevens Citroën:  
Type Citroen
Bouwjaar
Kenteken
Kleur auto
Overige passagiers:  
Aantal volwassenen
Aantal kinderen
Leeftijd kinderen
Vul hier eventuele vragen of opmerkingen in

 Ik ga akkoord met de voorwaarden van de Rode Kruis Eenden Rally 2013.